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掛金減免決定取消通知書

　　年　　月　　日　

　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付けで決定した掛金の減免について、次のとおり取り消すことに決定しましたので、通知します。	
　	減免取消事由の発生年月日	　　　年　　　月　　　日	　	
	取消しの理由	　		
	減免取消適用年月	　　　年　　　月分から		
　	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。