年金証書番号	　	　	
年金支給停止事由発生等届出書	
　	年金受給権者	氏名	　	　	
		住所	　		
	支給停止事由の	発生

消滅	年　　　月　　　日		
	した日			
	支給停止事由発生の内容	1　年金受給権者の所在が1月以上不明である。

2　年金受給権者が拘禁刑に処せられ刑の執行を受けている。

3　年金受給権者が日本国内に住所を有しない。		
	支給停止事由消滅の内容	1　年金受給権者の所在が明らかになった。

2　年金受給権者が拘禁刑の執行を解かれた。

3　年金受給権者が日本国内に住所を有するようになった。		
	　上記のとおり年金の支給停止事由が	発生

消滅	したので、札幌市心身障害者扶養共		
	済制度条例第14条第3項の規定により届け出ます。

　　　　　年　　月　　日

　　(宛先)札幌市長

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	
　　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。