年金証書番号	　	　	
年金支給停止事由発生等届出書	
　	年金受給権者	氏名	　	　	
		住所	　		
	支給停止事由の	発生

消滅	年　　　月　　　日		
	した日			
	支給停止事由発生の内容	1　年金受給権者の所在が1月以上不明である。

2　年金受給権者が懲役又は禁固の刑に処せられ刑の執行を受けている。

3　年金受給権者が日本国内に住所を有しない。		
	支給停止事由消滅の内容	1　年金受給権者の所在が明らかになった。

2　年金受給者が懲役又は禁固の刑の執行を解かれた。

3　年金受給者が日本国内に住所を有するようになった。		
	　上記のとおり年金の支給停止事由が	発生

消滅	したので、札幌市心身障害者扶養共		
	済制度条例第14条第3項の規定により届け出ます。

　　　　　年　　月　　日

　　(宛先)札幌市長

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	
　　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。