加入番号	　	　	
	年金証書番号	　		
年金管理者指定等届出書

　　年　　月　　日　

(宛先)札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　
届出者氏名　　　　　　　　　　　　

　札幌市心身障害者扶養共済制度条例第14条第1項第3号の規定により、次の者を年金管	
理者として	指定
変更	したので、関係書類を添えて届け出ます。	
　	　	内容	　	
	変更前	　〒
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　　　)
障害者との続柄		
	変更後	　〒
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　　　)
障害者との続柄		
　私は、札幌市心身障害者扶養共済制度条例第7条に規定する年金管理者となることに同意し、次の心身障害者の年金を管理し、よき理解者として誠意をもって保護、養育にあたることを誓約します。
　　年　　月　　日
年金管理者氏名　　　　　　　　　　
住所
心身障害者
氏名
注１　初めて年金管理者を指定するときは、「変更前」の欄に記載してください。
　２　この届出書には、次の書類を添付してください。
　　(1) 年金管理者の住民票の写し
　　(2) 年金管理者と心身障害者の関係を明らかにする書類	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。