加入番号	　	　	
	年金証書番号	　		
氏名等変更届出書

　　年　　月　　日　

(宛先)札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　
届出者氏名　　　　　　　　　　　　	
　札幌市心身障害者扶養共済制度条例第14条の規定により、	加入者
心身障害者
年金管理者
年金受給権者	の	氏名
住所	を次の	
とおり変更したので届け出ます。

記

1　変更年月日　　　年　　月　　日

2　変更内容
	
　	　	内容	　	
	変更前	　〒

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　　　)		
	変更後	　〒

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　　　)		
	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。