脱退一時金給付請求書	
　	加入番号	　	脱退区分	1　1口目脱退
2　2口目脱退
3　1と2の同時脱退	　	
	加入者	(フリガナ)
氏名		生年月日	　　年　　月　　日		
		加入年月日	　年　月　日	(口数追加)

　年　月　日	心身障害者との続柄	　		
	心身障害者	(フリガナ)
氏名		生年月日	　　年　　月　　日		
	脱退した年月	　　　年　　　月　　　		
	振込先金融機関名	　	本・支店名	店		
	口座番号	普通・当座		
	振込先口座名義人氏名	　		
	　上記のとおり、脱退一時金の給付を請求します。
　　年　　月　　日

(加入者)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

(宛先)札幌市長		
注　この請求書には、次の書類を添付してください。
　1　加入者等脱退(減少)届書　(様式19)
　2　加入者の住民票の写し(加入者の氏名と住民票に記載された氏名が異なる場合は、戸籍抄本)
　3　心身障害者の住民票の写し(心身障害者の氏名と住民票に記載された氏名が異なる場合は、戸籍抄本)
※　上記の書類以外にも、必要と認める書類の提出をお願いすることがあります。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。