弔慰金給付請求書	
　	加入番号	　	口数追加の有無	有　・　無	　	
	加入年月日	　　年　　月　　日	口数追加年月日	　　年　　月　　日		
	加入者	(フリガナ)
氏名		生年月日	　　年　　月　　日		
		住所	〒
(電話番号　　　　　　　　)	心身障害者との続柄	　		
	心身障害者	(フリガナ)
氏名		死亡年月日	　　年　　月　　日		
		死亡の原因となった傷病名	　		
	振込先金融機関名	　	本・支店名	店		
	口座番号	普通・当座　No.		
	振込先口座名義人氏名	　		
	　上記のとおり、弔慰金の給付を請求します。

　　年　　月　　日

(加入者)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(宛先)札幌市長		
注　この請求書には、次の書類を添付してください。
　1　加入者の住民票の写し(加入者の氏名と住民票に記載された氏名が異なる場合は、戸籍抄本)
　2　心身障害者の住民票の写し(心身障害者の氏名と住民票に記載された氏名が異なる場合は、戸籍抄本又は除籍抄本)
※　上記の書類以外にも、必要と認める書類の提出をお願いすることがあります。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。