年金給付請求書	
　	加入番号	　	口数追加の有無	有　　・　　無	　	
	(年金受給権者)
心身障害者	(フリガナ)
氏名		生年月日	　年　月　日		
		住所	〒
(電話番号　　　　　　)		
		障害の種類	1　知的障害者
2　身体障害者
3　その他	障害の程度	　		
	年金管理者	(フリガナ)
氏名		生年月日	　年　月　日		
		住所	〒
(電話番号　　　　　　)		
		年金受給権者との続柄	　		
	(加入者)
体障害者
死亡・身	(フリガナ)
氏名		生年月日	　年　月　日		
		年金受給権者との続柄	　		
	死亡又は身体障害の状態となった年月日	　年　月　日死亡・身体障害		
	死亡又は身体障害の原因となった傷病名	　		
	振込先口座名義人氏名	　		
	金融機関名、口座No.	　　　　銀行・信金　　　　店、普・当No.		
	　上記のとおり、年金の給付を請求します。
　　年　　月　　日
年金受給権者　　　　　　　　　　　　　　　
又は年金管理者　氏名　　　　　　　　　　　　
(宛先)札幌市長		
注　この請求書には、次の各号の区分に応じ、当該各号に掲げる書類を添付してください。
1　加入者の死亡により請求する場合
(1)　加入者の死亡診断書若しくは死体検案書又はこれらに代わるべき書類。ただし、当該加入者の死亡が加入した日から2年以内のものであるときは、所定の死亡証明(死体検案)書(様式9)
(2)　加入者の住民票の写し(加入者の氏名と住民票に記載された氏名が異なる場合は、戸籍抄本又は除籍抄本)
(3)　心身障害者の住民票の写し(対象者の氏名と住民票に記載された氏名が異なる場合は、戸籍抄本)
2　加入者の身体障害により請求する場合
(1)　障害診断書(様式10)
(2)　加入者の住民票の写し(加入者の氏名と住民票に記載された氏名が異なる場合は、戸籍抄本)
(3)　1の(3)に掲げる書類
※　上記の書類以外にも、必要と認める書類の提出をお願いすることがあります。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。