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掛金減免事由異動届出書

　　年　　月　　日　
〒　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(宛先)札幌市長

届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　)　

　　　年　　月　　日から下記のとおり変更になりましたので、届け出ます。
(該当する項目に○印をつけてください。)

1　掛金減免事由に異動があったため	
　	変更事由	①　生活保護世帯──────→住民税非課税

②　生活保護世帯──────→住民税所得割非課税

③　住民税非課税──────→生活保護世帯

④　住民税非課税──────→住民税所得割非課税

⑤　住民税所得割非課税───→生活保護世帯

⑥　住民税所得割非課税───→住民税非課税	　	
2　掛金減免事由に該当しなくなったため、
注　この申請書には、次の書類を添付してください。
　1　1の③⑤については生活保護受給証明書
　2　1の①②④⑥及び2については住民税課税証明書	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。