加入番号	　	　	
掛金減免申請書
　　年　　月　　日　
(宛先)札幌市長
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
　札幌市心身障害者扶養共済制度条例第5条の2の規定により、掛金の減免を受けたいので申請します。	
　	加入者	氏名	　	心身障害者の氏名	　	口数追加の有無	有・無	　	
		住所	〒

(電話番号　　　　　　　)	生年月日	　年　月　日		
	減免申請理由	(1)　生活保護世帯のため

(2)　住民税が非課税のため

(3)　住民税所得割が非課税のため		
	家族の状況	氏名	年齢	職業	続柄	収入状況		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
	掛金の減免を受けていたか	有・無	　年　月から　年　月まで		
	(備考)		
注　この申請書には、次の書類を添付してください。
　1　(1)の生活保護世帯については生活保護受給証明書
　2　(2)の住民税非課税及び(3)の住民税所得割非課税については住民税課税証明書	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。