加入番号

加　入　等　申　込　書

　　　年　　月　　日　
（宛先）札幌市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　（加入等申込者）　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　

　札幌市心身障害者扶養共済制度条例に基づき、札幌市心身障害者扶養共済

に　　　加　　　入
制度　　　　　　　　　　　したいので、関係書類を添えて申し込みます。
における口数追加を

  加入等申込者	(フリガナ)

氏　　名		生年月日	年　　月　　日	
	住　　所	〒

（電話　　　　　　　　　　　　）	心身障害者
との続柄		
※心身障害者	(フリガナ)

 氏　　名		生年月日	年　　月　　日	
口数の追加	す　　る　　・　　しない	
他の共済制度への加入の有無	有・無	
　※本共済制度においては、心身障害者を事後的に変更できないものとします。
　※他自治体の共済制度に加入している場合は、下欄に加入歴を記載してください。
	　従前の
地方公共団体名	加入番号	　加入年月日（口数追加）	
他の共済制度からの転入者記載欄
（複数の場合は
年代順に）	1１		年　月　日（　　年　月　日）　 　　　　 	
	2２		年　月　日（　　年　月　日）	
	３		年　月　日（　　年　月　日）	

確認欄	
「重要事項のご説明」の内容を確認し、受領しました。
また、この共済制度が加入目的に合致していることも確認しています。		

注　意
１　加入番号の欄は記入しないでください。
２　この申込書には、次の書類を添付してください。
　⑴　共済制度に加入しようとする者及びその扶養する
心身障害者の住民票の写し
　⑵　申込者告知書（様式２）
⑶　障害証明書（様式３）
※　上記の書類以外にも、必要と認める書類の提出をお願いすることがあります。
※　他の共済制度からの転入の場合は⑴の書類のみを、口数追加のみの申込みの場合は⑵の書類のみを添付してください。
３　字は楷書ではっきり書いてください。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。