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脱退一時金不支給決定通知書

　　年　　月　　日　

　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日付けで請求のあった札幌市心身障害者扶養共済制度条例第11条の2の規定による脱退一時金の給付については、次の理由により支給しないことに決定しましたので通知します。
(理由)	
備考
　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。