加入番号	　	

加入者等脱退(減少)届書

　　年　　月　　日　　

(宛先)札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

　札幌市心身障害者扶養共済制度条例	第13条第1項第3号
第13条第2項第1号	の規定により、	札幌市心身障
口数	
害者扶養共済制度
	を	脱退
減少	しますので加入証書を添えて届け出ます。	

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。