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弔慰金給付請求却下通知書

　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けで請求のあった札幌市心身障害者扶養共済制度条例第11条の規定による弔慰金の給付については、次の理由により支給しないことに決定したので通知します。
(理由)

備考
　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。