年金証書番号	　	

年金支給停止決定通知書

　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　　

　札幌市心身障害者扶養共済制度条例第6条の規定により支給されている年金は、次のとおり支給を停止することに決定したので通知します。
　なお、年金支給停止の事由が消滅したときは、すみやかにその旨を届け出てください。
年金支給停止の事由	　	
年金支給停止の期間	　　　年　　月から上記の年金支給停止の事由が消滅した日の属する月の前月まで	
備考	　	
備考
　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。