年金給付請求却下通知書

　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けで請求のあった札幌市心身障害者扶養共済制度条例第6条の規定による年金の給付については、次の理由により支給しないことに決定したので通知します。
加入番号	　	死亡又は身体障害者(加入者)の氏名	　	
心身障害者の氏名	　	年金管理者の氏名	　	
理由	
備考
　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。