年金給付決定通知書

　　年　　月　　日　

　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付けで請求のあった札幌市心身障害者扶養共済制度条例第6条の規定による年金の給付については、次のとおり支給することに決定したので通知します。	
　	年金証書番号	　	　	
	年金の額	　　　　月額　　　金　　　　　　円		
	支払開始年月	　　　　　　　　年　　　　月		
	支払期日	　　　　　　　毎月　　　　日		
	振込先金融機関名	　	本・支店名	店		
	口座番号	普通・当座	名義人氏名	　		
　	
備考
　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。