加入番号	　	　	
掛金減免却下通知書

　　年　　月　　日　

　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付けで申請のありました札幌市心身障害者扶養共済制度の掛金の減免については、次の理由により対象になりませんので通知いたします。	
　	却下の理由	1　加入者が住民税所得割課税対象者であるため
2　配偶者が住民税所得割課税対象者であるため
3　その他

	　	
　	
備考
　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。