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掛金減免決定通知書

　　年　　月　　日　

　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付けで申請のありました札幌市心身障害者扶養共済制度の掛金の減免については、次のとおりに決定しましたので通知いたします。	
　	掛金減免額	　　月額　1口目　　　　円／2口目　　　　円	　	
	減免後の掛金	　　月額　1口目　　　　円／2口目　　　　円		
	減免期間	　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日		
	減免の理由	1　生活保護世帯のため

2　住民税が非課税のため

3　住民税所得割が非課税のため		
注　減免理由が消滅した場合又は変更があった場合は速やかに届け出てください。	
備考
　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。