加入番号	　	
	年金証書番号	　	

証書再交付申請書

　　年　　月　　日　　

(宛先)　札幌市長

氏名　　　　　　　　　　　　　

　札幌市心身障害者扶養共済制度	加入
口数追加
年金	証書を	亡失
損傷	しましたので再交付してくださ	
い。
加入者	氏名		生年月日	　　年　　月　　日　	
	住所	　	心身障害者との続柄	
権者)
(年金受給
心身障害者	氏名		生年月日	　　年　　月　　日　	
	住所	　	
年金管理者	氏名		生年月日	　　年　　月　　日　	
	住所	　	心身障害者との続柄	
証書の交付を受けた年月	　　　　　年　　　　　月	
注　再交付の申請の理由が損傷に係る場合にあっては損傷した証書を添付しなければならない。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。