(表)
　	札幌市心身障害者扶養共済制度

口数追加証書

札幌市	

(裏)
　	　1　この口数追加証書は、大切に保管してください。
　　　なお、この証書を破ったり、汚したり、又はなくしたときは、再交付の申請をしてください。
　2　掛金は、毎月15日までに必ず納付してください。
　　　なお、掛金を4か月以上滞納しますと、札幌市心身障害者扶養共済制度条例(以下「条例」という。)第13条第2項の規定により口数追加加入者の地位を失うこととなります。
　3　加入者が死亡し、又は重度障害の状態になったときは、その月から毎月心身障害者に対し、その方が亡くなるまで所定の年金を支給しますので、速やかに請求の手続きをしてください。
　4　加入者がこの制度に加入の際提出した書類に不実の記載をした場合及び加入者の死亡又は重度障害の状態となったことが、加入者や心身障害者の故意又は重大な過失によるものである場合は、年金が支給されないこともあります。
　5　心身障害者が加入者より早く死亡したときには、加入者に対して所定の弔慰金を支給しますので、速やかに請求の手続きをしてください。
　6　加入者が20年以上口数追加を継続し、かつ、65歳に達した日以後の最初の4月1日以後、最初に到来する口数追加の承認を受けた日の年単位の応当日に達した場合、その日の属する月以降の掛金を納める必要はありません。
　7　口数追加期間が5年以上であり、かつ、掛金の滞納がない加入者が、脱退又は口数の減少の申出をしたときには、所定の脱退一時金を支給します。
　8　掛金額等については、条例第2条第3項に規定する保険約款の改正により変更される場合がありますのでご承知ください。
　9　次の場合には、速やかに届け出てください。
　　(1)　加入者、心身障害者又は年金管理者が氏名又は住所を変更したとき。
　　(2)　心身障害者又は年金管理者が死亡したとき。
　　(3)　年金管理者を指定し、又は変更したとき。
　　(4)　掛金が納められなくなったとき。	
　	加入番号	　	　		
　加入者氏名

　口数追加年月日　　　　　　　年　　月　　日

　あなたは、札幌市心身障害者扶養共済制度条例に基づき　　　　　　　　　　　の扶養者として札幌市心身障害者扶養共済制度の口数が追加されていることを証します。

　　　　年　　月　　日

札幌市長　　　　　　　　　　印　　　　　　

		
　	年金管理者	　	　		
　		
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。