加入等不承認通知書

　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けで申込みのあった札幌市心身障害者扶養共済制度	への
における口	
加入
数追加	は、次の理由により、承認できないので通知します。	

(理由)

備考
　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。