障害証明書	
　	　	※整理番号	　	　	
	①
障害者の氏名・性別	　	(フリガナ)	②
生年月日	　　年　　月　　日		
			　				
	障害の状況	③　1　知的障害	A(重度)・B		
		④	ア　障害の種類	視覚、聴覚・平衡機能、音声・そしゃく・言語機能、肢体不自由(上肢・下肢・体幹・運動機能)、心臓・じん臓・呼吸器・ぼうこう・直腸・小腸・ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能・肝臓		
		2				
		身体障害				
			イ　障害の程度	身体障害者福祉法施行規則別表による。
　　　1　級　・　2　級　・　3　級		
		⑤3	ア　障害名	(主障害名)　　　　(その他の障害名)		
		その他の障害				
			イ　障害の程度	　		
	⑥
就労の有無	職種
有(　　　　　　　　)・無
平均月収額		
	⑦
日常生活の介助の必要度	1　極めて介助の必要がある。
2　かなり介助の必要がある。
3　ほとんど介助の必要がない。		
	⑧上記事項についての特記事項	　		
	⑨
療育手帳、身体障害者手帳又は精神保健福祉手帳所持の有無	　　　療育手帳(記号番号　　　　　　　　　　　)
　有　身体障害者手帳(1級～3級)(記号番号　　　)・　無
　　　精神保健福祉手帳(1級・2級)(記号番号　　)		
	⑩障害基礎年金、特別児童扶養手当、特別障害者手当、障害児福祉手当又は福祉手当受給の有無	障害基礎・特児(証書の記号番号　　　　)
有特障・障児・福祉手当　　　　　　　・　無
(認定通知交付番号　　　　　　　　)		
	⑪児童相談所、知的障害者更生相談所又は身体障害者更生相談所の判定の有無	(判定機関名　　　　　　　　)
有　　　　　　　　　　　　　　　・　無
(判定年月日　　　　　　　　)		
	⑫　施設入所の有無	有　(施設の種類　　　　　　　　)・　無		
	証明機関
⑬	　上記のとおり証明します。　　　　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　印　		
注1　※の欄は記入しないでください。
　2　⑨～⑫のいずれも無の場合は、医師の診断書を添付してください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。