身体障害者診断書・意見書(　　　　障害用)
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　男　女	
　住所	
①　障害名(部位を明記)	
②	原因となつた疾病・外傷名	交通、労災、その他の事故、戦傷戦災、　　
疾病、先天性　その他(　　　　　　)　　　	
③　疾病・外傷発生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日・場所	
④　参考となる経過・現症(レントゲン及び検査所見を含む。)
障害固定又は障害確定(推定)　　　　　　　　年　　月　　日　　	
⑤　総合所見
　
〔将来再認定　要・不要〕
(再認定の時期　　年　　月)	
⑥　その他参考となる合併症状
　
　	
　　上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。
　　　　年　　月　　日
病院又は診療所の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
診療担当科名　　　　　　科　医師氏名　　　　　　　印　　
　　(あて先)札幌市長	
　　身体障害者福祉法第15条第3項の意見　〔障害程度等級についても参考意見を記入〕
　　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　　　　　・該当する　　　(　　　　　級相当)
　　　　　　　　・該当しない