指定医従業場所変更届
年　　月　　日　　
　(あて先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　
(指定医師)　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　下記のとおり、従業場所を変更しましたので、札幌市身体障害者福祉法施行細則第4条第1項の規定により届出いたします。
記
1　担当する医療の種類
　
　
　
2　旧従業場所
　　住所
　　病院名
3　新従業場所
　　住所
　　病院名
4　変更年月日
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。