同意書
医師氏名	　	
医療機関名及び所在地名	　	
担当科目	　	
　身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師として指定されることに同意します。
　　年　　月　　日
医療機関開設者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　
指定申請医師　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印