老人デイサービスセンター等設置届

　　年　　月　　日　　

(宛先)札幌市長

事務所所在地　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　老人福祉法による老人デイサービスセンター(又は老人短期入所施設)を次により設置するので届け出ます。

1　名称
2　種類
3　所在地
4　建物の規模及び構造並びに設備の概要
ブロック建　　2階建　　棟　建築面積　　　m2
木　造　建　　平屋建　　　　延面積　　　　m2
事　務　室　　　m2
(配置図、平面図及び立面図を添付すること。)
5　施設の運営方針
6　職員の採用状況
氏名	職種	専任兼任の別	採用年月日	年齢	社会福祉施設経験年数	学歴

経歴	給与
(本俸)	資格	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7　入所定員(老人短期入所施設についてのみ)
8　定款その他の基本約款　別添のとおり
9　事業開始予定年月日

　　　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。