老人居宅生活支援事業廃止(休止)届

　　年　　月　　日　　

(宛先)札幌市長

事務所所在地　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり事業を廃止(休止)するので届け出ます。

1　事業の種類
2　廃止(休止)しようとする年月日(及び休止の予定期間)

3　廃止(休止)の理由

4　現に便宜を受け、又は入所している者に対する措置

　　　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。