老人居宅生活支援事業開始届

　　年　　月　　日　　

(宛先)札幌市長

事務所所在地　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり事業を開始するので届け出ます。

1　事業の種類及び内容
2　事業開始予定年月日
3　当該事業の用に供する施設、サービスの拠点又は住居(老人居宅介護等事業の場合を除く。)
(1)　名称
(2)　種類(小規模多機能型居宅介護事業又は認知症対応型老人共同生活援助事業の場合を除く。)
(3)　所在地
(4)　入所定員、登録定員又は入居定員(老人デイサービス事業の場合を除く。)
4　職員の採用状況
氏名	職種	専任兼任の別	採用年月日	年齢	社会福祉施設経験年数	学歴

経歴	給与
(本俸)	資格	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5　定款その他の基本約款　　　別添のとおり
6　収支予算書及び事業計画書　別添のとおり
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。