老人ホーム廃止(休止・定員変更)認可申請書
　　年　　月　　日　　

(宛先)札幌市長

法人代表者	住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　	

　老人ホームを廃止(休止・定員変更)したいので別紙関係書類を添えて申請します。

別紙
1　施設の名称及び所在地
(1)　名称
(2)　所在地
2　設置主体及び経営主体の名称
(1)　設置主体
(2)　経営主体
3　施設の種類
4　施設の規模及び構造
(1)　敷地面積
(2)　土地面積
(3)　建築面積及び延面積
(ア)　建築面積
(イ)　延面積
(4)　構造
(5)　配置図及び各階平面図(補助金交付の対象となった部分を明記すること。)
5　施設の廃止(休止・定員変更)の理由
6　定員変更後の入所定員
7　現に入所している者に対する措置
8　廃止(休止・定員変更)後の財産の処分(変更)方法及び評価額
9　補助金の使用状況及び残余額の有無
10　廃止(休止・定員変更)しようとする年月日
11　休止の予定期間
12　施設の事業成績(補助金の交付を受けた年度以降)
13　その他必要事項(事業縮小又は休止の内容等)

　　　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。