養護(特別養護)老人ホーム事業変更届

　　年　　月　　日　　

(宛先)札幌市長

事務所所在地　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　次の事項につき変更したいので老人福祉法第15条の2第2項の規定により届け出ます。

1　施設の名称
2　施設の種類
3　変更の内容
事項	新	旧	
　	　	　	
4　変更の理由
5　変更の予定年月日

　　　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。