老人ホーム事業開始届

第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　

（宛先）札幌市長
法人代表者	住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　	

　次のとおり事業を開始したので届け出ます。

1　施設の名称
2　施設の所在地
3　施設の種類
4　施設設置認可年月日
5　入所定員
6　事業開始年月日
7　施設職員の採用状況
氏名	職種	専任兼任の別	採用年月日	年齢	社会福祉施設経験年数	学歴	給与
(本俸)	資格	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8　施設の収支予算書の写し

　　　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。