老人ホーム設置認可申請書

　　年　　月　　日　　

(宛先)札幌市長
法人代表者	住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　	

　老人福祉法による老人ホーム(養護・特別養護)を設置したいので、別紙関係書類を添えて申請します。

(別紙)
1　名称
2　種類
3　所在地
4　設置主体及び代表者氏名及び経歴
5　経営主体及び代表者氏名及び経歴
6　施設の地理的状況
7　建物の規模及び構造並びに設備の概要
(配置図、平面図及び立面図を添付すること。)
(1)　ブロック建　　2階建　　棟　　　建築面積　　m2
木造建　　平屋建　　　　　　延面積　　　m2
事務室　　　　　m2
その他
(2)　敷地の面積及び敷地の権利関係その他立地条件等
8　施設の運営方針
9　入所定員
10　職員の定数及び職務の内容
11　施設の長その他主な職員の氏名
12　事業開始予定年月日

　　　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。