第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　 様
                   　　                   札幌市長　　　　　印　　

指定小児慢性特定疾病医療機関指定（更新）通知書

　　　年　月　日付けで申請のありました指定小児慢性特定疾病医療機関に係る指定（更新）の申請について、内容審査の結果、必要な要件を満たすものと認められますので、児童福祉法第１９条の９第１項の規定に基づき、次のとおり指定します。
医療機関の名称		
医療機関の所在地		
診療科名
（病院又は診療所の場合のみ）		
指定(更新)年月日	　　　　　年　　　　月　　　　　日	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することがで　　　　きる。