第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　印
	
小児慢性特定疾病指定医指定（更新）通知書

　　　　年　月　日付けで申請のありました小児慢性特定疾病に係る指定医の指定（更新）について、内容審査の結果、必要な要件を満たすものと認められますので、児童福祉法第１９条の３第１項の規定に基づき、次のとおり指定します。
氏　　名	　	指定医番号		
医　　籍
登録番号		医　　　籍
登録年月日	年　　月　　日		
主たる勤務先の
医療機関名	　
　	
医療機関の所在地	　	
担当診療科目		
指定有効期間	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用するこ　　　とができる。