別表　　　　　　　　　　　　事業所一覧　　（参考様式）
事業所番号	事業所名称	サービス種類	指定(許可)
年月日	所在地	事業
所数	
												平成 年 月 日		１	
												平成 年 月 日		２	
												平成 年 月 日		３	
												平成 年 月 日		４	
												平成 年 月 日		５	
												平成 年 月 日		６	
												平成 年 月 日		７	
												平成 年 月 日		８	
												平成 年 月 日		９	
												平成 年 月 日		10	
												平成 年 月 日		11	
												平成 年 月 日		12	
												平成 年 月 日		13	
												平成 年 月 日		14	
												平成 年 月 日		15	
												平成 年 月 日		16	
												平成 年 月 日		17	
												平成 年 月 日		18	
												平成 年 月 日		19	
												平成 年 月 日		20