指定障害児相談支援事業申請内容変更届出書
年　　月　　日　　
（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事　業　者　（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（名称及び代表者氏名）

　　次のとおり､指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
事業所番号		
	名称		
指定内容を変更した施設	所在地		
	支援の種類		
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所の名称	（変更前）	
2	事業所の所在地		
3	申請者の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名及び住所		
6	定款･寄付行為等及びその登記簿の謄本		
	又は条例等(当該指定に係る事業に関す		
	るものに限る。)		
7	事業所の平面図及び設備の概要
	（変更後）	
8	事業所の管理者の氏名及び住所		
9	指定障害児相談支援の提供を行う者の氏名及び住所		
10	主たる対象者		
11	運営規程		
変更年月日	　　　　　　　　年　月　日	
　注１ 該当項目番号に○を付けてください。
　　２ 変更内容が分かる書類を添付してください。
　　３ 変更の日から１０日以内に届け出てください。
　備考 この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。