第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

札幌市　　区保健福祉部長　　印

障害児相談支援給付費支給申請却下決定通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました障害児相談支援給付費の支給に係る申請について、下記の理由により却下することに決定しましたので通知します。

記

1　児童名

　
2　保護者名

　
3　却下の理由

　
　
　
　
備考
　1　この処分に係る札幌市長に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。