（表面）
障害児入所医療受給者証	
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
公費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
入所給付決定保護者	居住地	　	
	フリガナ	　	生年月日	
	氏名	　	　　年　　月　　日	
児童	保険証の有無	あり・なし	
	被保険者証の記号及び番号	　	
	保険者名及び番号	　	
	フリガナ	　	生年月日	
	氏名	　	　　年　　月　　日	
自己負担上限額	障害児入所医療	月額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	食事療養	月額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
適用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
交付年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
支給都道府県又は市の名称及び印	札幌市　　　　　　　　　　印	

注意事項

1　この証は、表面をよく読んで大切に持っていてください。
2　医療型障害児入所施設に入所するときは、必ずこの証に医療保険の被保険者証を添えて、指定障害児入所施設等に提示してください。
3　障害児入所医療の負担上限月額については、この証の負担上限月額欄に記載された金額が１月当たりの上限になります。(※医療型個別減免等の認定を受けた場合には、減免後の額が表示されています。)
4　障害児入所医療の負担上限額は、毎年入所給付決定保護者等の収入等に応じて決定しますので、所定の時期に、この証と認定に必要な関係書類を札幌市児童相談所に提出してください。
5　給付決定期間を経過したときは、障害児入所医療費の支給を受けられませんので、支給決定期間を経過する前に札幌市児童相談所にこの証を添えて、障害児入所給付費の支給の再申請をしてください。
6　この証の表面の記載事項に変更があったときは、14日以内に、この証を添えて、札幌市児童相談所にその旨を届け出てください。
7　給付決定期間内に、居住地を他の市町村の区域に移すと、この証は使えなくなります。
　居住地を移そうとする場合は、事前に、札幌市児童相談所にご連絡又はご相談をしてください。
　また、給付決定期間内に、他の市町村の区域に居住地を移したときは、14日以内に、この証を添えて、札幌市児童相談所に届け出てください。
8　この証を破損したり、汚したり、又は紛失したときは、速やかに届け出て、再交付を受けてください。
　また、再交付を受けた後、紛失したこの証を発見したときは、速やかに、札幌市児童相談所に返還してください。
9　受給者の資格がなくなったときは、直ちに、この証を札幌市児童相談所に返還してください。
10　不正にこの証を使用した者は、関係法令により処罰されることがあります。	
（裏面）