指定辞退届出書
年　　月　　日　　　
　　　（宛先）札幌市長

住　　 所
設　　置　　者（所在地）

氏 　　名　　　　　　印　　　　
（名称及び代表者氏名）

　　次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
事業所番号

指定を辞退する施設	名　　　称	
	所　在　地	
指定を受けた年月日	年　　月　　日	
指定を辞退する年月日	年　　月　　日	
指定を辞退する理由		
現に施設に入所している者に対する措置		

注　指定を辞退する日の３か月前までに届け出てください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。