(１)	　	(２)	　	(３)	
障害児入所受給者証		入所給付決定の内容		指定障害児入所施設等の記入欄	
受給者証番号	　　		入所支援の種類及び内容			指定障害児入所施設等の名称	入所日・退所日	施設確認印	
入所給付決定保護者	居住地	　					　	入所日
　　年　　月　　日	　	
				給付決定期間	　年　月　日から　年　月　日まで					
				特定入所障害児食費等給付費の支給内容			退所日
　　年　　月　　日		
				支給額	日額　　　　　　円		　	入所日
　　年　　月　　日	　	
	フリガナ	　								
	氏名	　		適用期間	　年　月　日から　年　月　日まで					
								退所日
　　年　　月　　日		
				利用者負担に関する事項					
	生年月日	　　　　年　　月　　日							
						　	入所日
　　年　　月　　日	　	
									
児童	フリガナ	　		利用者
負担上限月額	円					
	氏名	　						退所日
　　年　　月　　日		
				適用期間	　年　月　日から　年　月　日まで					
	生年月日	　　　　年　　月　　日					(予備欄)	
								
				特記事項			
交付年月日	　　　　年　　月　　日					
支給都道府県又は市の名称及び印	札幌市　印					

(４)	　	(５)	　	(６)	

注意事項

1　この証は、各面をよく読んで大切に持っていてください。
2　指定入所支援を受けようとするときは、必ずこの証を指定施設に提示してください。
3　医療型障害児入所施設に入所するときは、この証に医療保険の被保険者証及び障害児入所医療受給者証を添えて、指定障害児入所施設等に提示してください。
4　指定入所支援を受けるときに支払う金額は、当該入所給付決定保護者の家計の負担能力その他の事情をしん酌して政令で定める額（当該政令で定める額が指定障害児入所支援に通常要する費用（入所特定費用を除く。）の総額の1割相当を超えるときは1割相当の額）です。ただし、この証の(２)面の利用者負担上限月額欄に記載された金額が1月当たりの上限になります。(※個別減免等の認定を受けた場合には減免後の額が表示されています。)
　また、食事及び居住に要する費用については、特定入所障害児食費等給付費の支給内容欄に記載する額を1日当たりの上限として支		
給します。
5　利用者負担上限月額及び特定入所障害児食費等給付費については、毎年入所給付決定保護者の収入等に応じて決定しますので、所定の時期に、この証と認定に必要な関係書類を札幌市児童相談所に提出してください。
6　給付決定期間を経過したときは、障害児入所給付費の支給を受けられませんので、給付決定期間を経過する前に札幌市児童相談所にこの証を添えて、障害児入所給付費の支給の再申請をしてください。
7　この証の(１)及び(２)面の記載事項に変更があったときは、14日以内に、この証を添えて、札幌市児童相談所にその旨を届け出てください。
8　給付決定期間内に、居住地を他の市町村の区域に移すと、この証は使えなくなります。
　居住地を移そうとする場合は、事前に、札幌市児童相談所にご連絡又はご相談をしてください。
　また、給付決定期間内に、他の市町村の区域に居住地を移したときは、14日以内に、この証を添えて、札幌市児童相談所に届け出て		
ください。
9　この証を破損したり、汚したり、又は紛失したときは、速やかに届け出て、再交付を受けてください。
　また、再交付を受けた後、紛失したこの証を発見したときは、速やかに、札幌市児童相
談所に返還してください。
10　受給者の資格がなくなったときは、直ちに、この証を札幌市児童相談所に返還してください。
11　不正にこの証を使用した者は、関係法令により処罰されることがあります。