廃止･休止･再開届出書

年　　月　　日

　　(宛先)札幌市長

住　　所
事　業　者　（所在地）
氏 　　名　　　　　　　　印
（名称及び代表者氏名）

次のとおり、支援の廃止(休止･再開) をしましたので届け出ます。
事業所番号

廃止(休止･再開)する施設	名　　称	
	所　在　地	
廃止･休止･再開した年月日	年　月　日	
廃止･休止した理由		
現に指定通所支援(指定障害児相談支援)
を受けていた者に対する措置(廃止･休止した場合のみ)		
休止予定期間	　　 年　　　月　　日 ～　 　年　　 月　　日	

注1　支援の再開に係る届出にあっては、当該施設に係る職員の勤務の体制及び勤務形態が休止前
と異なる場合には、勤務体制･形態一覧表を添付してください。
2　再開の場合は、休止した事業を再開したときから10日以内に届け出てください。
3　休止又は廃止の場合は、指定通所支援事業(指定障害児相談支援事業)を廃止又は休止しよう
とする日の1か月前までに届け出てください。

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。