申請内容変更届出書
年　　月　　日　　　
（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　事　業　者　　　 （所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　 （施設の設置者）氏　　　　　　　　名　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（名称及び代表者氏名）

　　　次のとおり、指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
事業所番号		
指定内容を変更した施設	名　　　　　　　　　 称
所　　　　在　　　　地
支　　援　　の　 種　 類	
変更した事項	変更の内容	
1	事業所（施設）の名称	（変更前）	
2	事業所（施設）の所在地（設置の場所）		
3	申請者（設置者）の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名及び住所		
6	定款・寄付行為等及びその登記簿の謄本又は条例等（当該指定に係る事業に関するものに限る。 ）

			
7	医療法第７条の許可を受けた病院又は診療所であること		
8	事業所（施設）の平面図及び設備の概要	（変更後）		
9	事業所（施設）の管理者の氏名及び住所		
10	事業所（施設）の児童発達支援管理責任者の氏名及び住所		
11	主たる対象者		
12	運営規程		
13	障害児通所給付費及び肢体不自由児通所医療費の請求に関する事項
		
14	障害児入所給付費及び障害児入所医療費の請求に関する事項		
15	協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約内容		
変更年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
　注１　該当項目番号に○を付けてください。
　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。
　　３　変更の日から１０日以内に届け出てください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。