障害児通所給付費利用者負担額減額・免除認定証
通所給付決定保護者氏名	受給者証番号											
	居住地		
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日	
児　　童	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日	
有効期限	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
減額・免除認定事項	負担上限月額　　　　　　円	
交付年月日	　　年　　月　　日	
支給市町村名及び印	札幌市　　　区　　　　印	
注意事項
　１　指定障害児通所支援を受けるときは、必ず事前に、この証を事業所の窓口に提示してください。
２　事業者に支払う金額は、指定通所支援等に要した費用（食費、光熱水費等を除く。）の総額の１割相当額です。ただし、負担上限月額欄に記載された金額が１月当たりの上限になります。
　３　障害児通所受給者証の有効期間が満了したとき、減額・免除の認定の要件に該当しなくなったとき、又は減額・免除の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を保健福祉部長に返還してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
　４　この証の記載事項に変更があったときは、１４日以内に、この証を添えて、保健福祉部長にその旨を届け出てください。
　５　不正にこの証を使用した者は、関係法令により処罰されることがあります。