第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　札幌市　　区保健福祉部長　　　　　　印
　　

障害児通所給付費利用者負担額減額・免除決定通知書

利用者負担額免除の申請について、下記のとおり決定しましたので通知します。

記
受給者証番号											
給付決定保護者氏名	　	給付決定に係る児童氏名	　	
決定年月日		
決定事項		
承　認	有効期限　　：　
負担上限月額：　	
不承認	〔理由〕

備考
1　この処分に係る北海道知事に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。