障害児通所給付費利用者負担額減額・免除申請書
フリガナ	　	申請年月日	
　　年　　月　　日
　	
給付決定
保護者氏名	　			
フリガナ		受給者証番号											
給付決定に係る
児童氏名													
生年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
居住地	〒　　―

電話番号　　(　　)　　　　	
利用者負担額
減免申請理由		
　　(宛先)札幌市　　区保健福祉部長

　上記のとおり、利用者負担額に係る減額・免除について、申請します。
　また、この申請に関して保健福祉部長が必要と認めるときは、保健福祉部長が私と私の属する世帯の世帯主及び世帯員の所得状況等について調査することに同意します。

　　　本人氏名　　　　　　　　　　　	
札幌市記入欄

	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。