第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　札幌市　　区保健福祉部長　　　　　　印

　
障害児通所給付費支給決定取消通知書

　
児童福祉法第２１条の５の９の規定に基づき下記のとおり支給決定を取り消しましたので通知します。

記

受給者証
番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	保護者氏名	　	
給付決定
取消日	　　年　　月　　日	児童氏名	　	
取消内容	　
	
取消理由	
　	

受給者証を　　区役所保健福祉課に返還してください。ただし、既に受給者証を提出されている方は、不要です。

返還先　　　　　　区役所保健福祉課

返還期限　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　
備考
　1　この処分に係る北海道知事に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難い場合は、この様式に準じた別の様式を使用することができる。