第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　様

札幌市　　区保健福祉部長　　　　　　　　　印

特例障害児通所給付費支給(不支給)決定通知書

　　年　　月　　日付けで申請のありました特例障害児通所給付費の支給について、児童福祉法第２１条の５の７の規定に基づき下記のとおり決定しましたので通知します。

記
受給者証番号	申請者氏名	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

決定年月日	年　　月　　日　	　	
決定内容	　	(不支給理由)	
支給対象年月	年　　月分	
支給金額	　　　　円	
備考
　 1　この処分に係る北海道知事に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。