第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　札幌市　　区保健福祉部長　　　　　　印

障害児通所給付費支給決定通知書兼利用者負担額決定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のありました障害児通所給付費の支給及び利用者負担額について、児童福祉法第２１条の５の７の規定に基づき下記のとおり決定し、受給者証を交付しますので通知します。

記
受給者証
番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	通所給付決定
保護者氏名	　	
給付決定日	　　年　　月　　日	給付決定に係る
児童氏名	　	
負担上限
月額	円	適用期間	　　年　　月　　日
～　　年　　月　　日	

通所支援の種類	支援の内容及び支給量	給付決定期間	
	　	　　年　　月　　日
～　　年　　月　　日	
		　　年　　月　　日
～　　年　　月　　日	
		　　年　　月　　日
～　　年　　月　　日	
特記事項		

肢体不自由児通所医療費		
負担上限月額
(肢体不自由児通所医療費)	円	適用期間	　　年　　月　　日
　～　　年　　月　　日	
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	公費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考
　1　この処分に係る北海道知事に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。