札第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

札幌市児童相談所長　印　　

措置決定通知書

　下記児童は、児童福祉法に基づき　　　　　　　　と決定したので通知します。

記

児童名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生

保護者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

施設(里親)名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(担当者名)

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

措置番号　　第　　　　　　　　号

措置別　　　入所・委託・停止・在所期間延長・送致・退所・委託解除・停止解除・指導開始・指導解除

措置年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

適用条文　　　第　　　条　　第　　　項　第　　　号

措置の理由及び内容

備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。